Prof. dr hab. med. Grzegorz Jakiel
Główny Konsultant ds. Położnictwa I Ginekologii Szpitala Św. Zofii w Warszawie
W 1887 roku Alice May Farnham napisała pierwszą charakterystykę przekwitania kobiety zgodną z ówczesnym rozumieniem medycyny. Brzmiała ona tak: „jajniki po długich latach służby, nie są w stanie spokojnie przejść na emeryturę, ale zaczynają się burzyć, przenosząc swoje problemy na narządy brzuszne, co z kolei podrażnia mózg, powodując zaburzenia tkanki mózgowej pod postacią skrajnej nerwowości lub wybuchu choroby psychicznej”.
Współczesna definicja mówi, że menopauza to wystąpienie miesiączki i 12-miesięczny okres bez krwawień, ale i bez innych przyczyn, takich jak ciąża i karmienie piersią. Takie postawienie sprawy oznacza, że menopauzę można rozpoznać tylko retrospektywnie. Oczywiście, zarówno w świadomości społecznej, ale i w mniej restrykcyjnej literaturze medycznej, menopauza oznacza nie tyle ostatnie naturalne krwawienie miesiączkowe w życiu, ale cały zespół objawów, zarówno poprzedzających ten moment, jak i następujących po nim. Powodem wszystkich tych zdarzeń jest fakt, że wbrew twierdzeniu Alice Farnham, jajniki właśnie przeszły na emeryturę, tzn. gwałtownie przestały produkować estrogeny – swój podstawowy hormon. Średni wiek ostatniej miesiączki mieści się w przedziale 50 – 52 lata. Zależy od rasy, klimatu, masy ciała i wielu innych czynników. Zmiany jakie dokonały się w długości trwania życia spowodowały, że zaburzenia menopauzalne zyskały rangę problemu powszechnego. W 1900 roku oczekiwana długość życia mieszkanki USA wynosiła ok. 48 lat, w 2008 roku ponad 80 lat, co oznacza, że około 50 milionów Amerykanek osiągnęło menopauzę i mniej więcej 30 proc. życia przypada na okres po ostatnim krwawieniu miesiączkowym. Menopauza w wieku 50 lat uważana jest za całkowicie naturalną i nie stanowi choroby. Możemy jednak mówić o menopauzie wczesnej (przed 45. rokiem życia), przedwczesnej (przed 40. rokiem życia, dotyczy 1 proc. kobiet) oraz menopauzie chirurgicznej, wynikającej z usunięcia jajników. Wszystkie te sytuacje mają charakter patologiczny i powinny być traktowane jak choroba oraz leczone.
Biologiczne uwarunkowanie funkcjonowania jajnika wynika z ilości pęcherzyków pierwotnych, jakie się w nim znajdują. Jest to struktura zawierająca komórkę jajową i otaczające ją komórki ziarniste i tekalne. Odpowiada ona za funkcję rozrodczą i hormonalną jajnika. Dziewczynka w momencie porodu ma w swoich jajnikach około miliona takich struktur, a ich liczba wydaje się nieodtwarzalna i musi wystarczyć na cały okres życia reprodukcyjnego. Niewielka część rozwija się pod wpływem gonadotropin (hormonów przysadki mózgowej), ogromna część ulega zanikowi. W momencie menopauzy, w jajnikach pozostaje po kilkaset pęcherzyków, zwykle usadowionych głęboko w korze jajnika bez większych szans na dojrzewanie. Niekiedy jednak ten proces zachodzi i mamy do czynienia ze spontanicznym i krótkotrwałym zwiększeniem produkcji estrogenów, a czasem także owulacją. Markerem rezerwy jajnikowej, czyli liczby pozostałych pęcherzyków, jest hormon antymillerianowski (AMH) oznaczany w surowicy krwi, który ze sporym przybliżeniem pozwala określić czas pozostały do przekwitania. Klinicznym objawem zbliżającej się menopauzy jest zmiana rytmu miesiączkowania, krwawienia stają się nieregularne, niekiedy zmienia się także ich obfitość. Ten okres pomiędzy utratą regularności cykli a zakończeniem miesiączkowania nazywany jest premenopauzą. Podstawowym skutkiem braku dojrzewania pęcherzyków jajnikowych jest, jak ustaliliśmy wcześniej, brak produkcji estrogenów i to właśnie rozpoczyna kaskadę zdarzeń opisanych przez Alice Farnham. Estrogenów jest bardzo mało, więc oś podwzgórze-przysadka-jajnik stara się reagować. Rośnie produkcja hormonów przysadkowych FSH i LH, ale jajnik nie odpowiada na bodźce pobudzające, tworzy się charakterystyczny obraz hormonalny: dużo FSH, trochę mniej LH i zupełnie mało estrogenów. Wszystkie dolegliwości okresu przekwitania są spowodowane takim obrazem hormonalnym, a kluczem do ich powstania jest hipoestrogenizm.
Wiodącym objawem przekwitania są objawy naczynioruchowe, przede wszystkim uderzenia gorąca, występujące nagle, polegające na rozszerzeniu naczyń z intensywnym rumieńcem i następowym zwężeniem. Zwykle dotyczą twarzy, szyi, dekoltu, epizod trwa 30 do 60 sekund, często kończy się obfitym poceniem, występują zarówno w dzień, jak i w nocy. Dzieje się tak spontanicznie, ale zmiany temperatury otoczenia, stres, alkohol, kofeina, mogą nasilać objawy. Jest to niezwykle uciążliwe, zwłaszcza dla kobiet aktywnych zawodowo czy towarzysko.
Stworzono listę elementów pogarszających jakość życia. Należą do nich: zaburzenia codziennej aktywności (konieczność przebierania, dodatkowych czynności toaletowych), zaburzenia snu, zmniejszona aktywność w pracy, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia koncentracji i uwagi, obniżony nastrój, a w dużym odsetku depresja, zaburzenia relacji z bliskimi i wreszcie zakłócona aktywność seksualna.
Dodatkową grupą objawów wynikających z braku estrogenów są zmiany zanikowe w obrębie śluzówki sromu i pochwy – prowadzi do braku wilgotności i do bólu podczas współżycia, ale również zaburzenia receptywności łechtaczki i pochwy i w konsekwencji do opóźnionego lub nieobecnego orgazmu. Przewlekły brak estrogenów jest przyczyną osteoporozy, a nawet patologicznych (bezurazowych) złamań kości.
Do oceny nasilenia objawów przekwitania używa się (obok wywiadu i badania ginekologicznego) szeregu skal, z których największą popularność uzyskała skala Greene’a. Jest to wyspecyfikowana lista 21 zaburzeń, których obecność potwierdza badana kobieta. Na czele listy są uderzenia gorąca i nocne poty – ich obecność potwierdza 74-88 proc. badanych. Obok omówionych powyżej, wymienione są kołatanie serca, nerwowość, nadmierna pobudliwość, ataki płaczu, zawroty głowy i omdlenia, drętwienia, trudności w oddychaniu.
Zatem obok klasycznych uderzeń gorąca i potów, występuje szereg objawów o charakterze somatycznym, często imitujących choroby układu krążenia. Różnicowanie ich jest istotne, ponieważ okres okołomenopauzalny jest powiązany ze znacznie częstszym występowaniem epizodów sercowych, w tym ostrej choroby niedokrwiennej serca i zawałów.
Leczeniem zaburzeń okresu przekwitania jest terapia estrogenami. Niekiedy w celu zwiększenia jej bezpieczeństwa, dodawany jest progesteron. Skuteczność przeciwdziałania objawom menopauzy jest dowiedziona i nie podlega dyskusji. Ostatnie zalecenia NAMS (Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzy), wskazują na cztery podstawowe powody podawania estrogenów: leczenie zburzeń naczynioruchowych (uderzenia gorąca i nocne poty), prewencja osteoporozy, przedwczesny hipoestrogenizm i objawy moczowo-płciowe w tym atrofia nabłonka pochwy i bolesne współżycie seksualne.
Terapia estrogenowa poprawia jakość i elastyczność skóry, przeciwdziała pogorszeniu słuchu, ale także poprawia koordynację ruchową i balans ciała. Podawanie estrogenów może poprawiać nastrój a także hamować utratę sprawności intelektualnej u kobiet po menopauzie. Trzeba pamiętać, że po zaprzestaniu podawania estrogenów objawy u około 50 proc. kobiet mogą powrócić. Problemem niepokojącym pacjentki i środowisko lekarskie jest bezpieczeństwo terapii hormonalnej.
Pierwszym problemem, jaki historycznie wyłonił się podczas leczenia estrogenami były skutkujące rakiem, przerosty błony śluzowej macicy. Dość szybko wprowadzono środki zaradcze, jakimi było dodanie progesteronu do wszystkich dawek estrogenów lub przez okres części cyklu, co imituje naturalne zmiany hormonalne w cyklu miesiączkowym i zabezpiecza pacjentkę przed niebezpieczeństwem raka macicy. Dodawanie progesteronu jest potrzebne jedynie u kobiet z zachowaną macicą.
Pierwsze pytanie kierowane do lekarza zapisującego leczenie estrogenowe dotyczy wzrostu masy ciała. Wiemy, że w okresie menopauzy metabolizm zmienia się, co powoduje kumulację tkanki tłuszczowej i przyrost masy ciała. Podawanie estrogenów może zahamować ten proces. W żadnych badaniach nie potwierdzono przyrostu masy ciała po podawaniu terapii hormonalnej. Terapia hormonalna zmniejsza częstość cukrzycy typu II (tej niewymagającej podawania insuliny).
Największa wątpliwość wynikająca z danych wielkiego amerykańskiego badania nazwanego WHI (Inicjatywa Zdrowia Kobiet) dotyczyła choroby zatorowo-zakrzepowej skutkującej występowaniem udarów mózgu oraz podwyższonego ryzyka raka piersi. Wyniki tego badania ogłoszone na początku XXI wieku zniechęciły ogromną rzeszę kobiet do stosowania terapii hormonalnej i wprowadziły ogromne zamieszanie do postępowania lekarskiego. W chwili obecnej po ponownej analizie tych wyników (w większości przez tych samych badaczy) stwierdzono, że jeśli podawanie hormonów zaczyna się nie później niż 10 lat po ostatniej miesiączce to nie tylko nie zwiększa ona ryzyka choroby zatorowo-zakrzepowej, ale działanie na układ naczyniowy jest korzystne i redukuje ryzyko chorób serca! Podobnie wygląda stan badań dotyczących raka piersi – podawanie samych estrogenów może nieznacznie redukować ryzyko raka piersi, podawanie estrogenów i progesteronu podnosi je bardzo nieznacznie.
Oczywiście analiza sytuacji każdej kobiety powinna być dokonywana indywidualnie przez jej lekarza, ale w chwili obecnej terapia hormonalna jest uważana za bezpieczną i może być prowadzona tak długo, jak długo poprawia jakość życia – brak wskazań do jej przerwania po 5 czy nawet 10 latach podawania.