Prof. dr hab. med. Robert Jach
Kierownik Kliniki Endokrynologii Ginekologicznej i Ginekologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, prezes Polskiego Towarzystwa Kolposkopii i Patofizjologii Szyjki Macicy, przewodniczący Sekcji Patologii Szyjki Macicy, Kolposkopii i Cytologii PTGiP, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej
Rak szyjki macicy jest jedynym nowotworem, którego możemy uniknąć prawie w 100 proc. Problem ten, poprzez zastosowanie szczepień populacyjnych przeciwko wirusowi HPV i czułym testom skriningowym, może zostać rozwiązany, czego przykładem jest Australia, która zbliża się do populacyjnej eliminacji wirusa (<4 przypadków raka na 100 000 kobiet). Sukces ten możemy przełożyć także na nasz kraj, budując świadomość i wiedzę na temat raka szyjki macicy, masowo szczepiąc (nie tylko dziewczynki i chłopców, ale także kobiety i mężczyzn, szczególnie w grupie do 26 r.ż.) oraz znacząco zwiększając wczesną wykrywalność dzięki zastosowaniu testów wykrywających 14 wysokoonkogennych typów HPV.
Około 3000 kobiet rocznie ma zdiagnozowanego raka szyjki macicy w Polsce, a aż około 1500 z nich umiera. Jak według pana profesora można obniżyć tak wysoki współczynnik śmiertelności?
Odpowiedzią na to pytanie jest wezwanie Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 2020 roku, które apeluje o globalną eliminację raka szyjki macicy jako problemu populacyjnego. Aby zrealizować ten plan, należy skupić się na trzech kluczowych strategiach – profilaktyce pierwotnej, wtórnej oraz trzeciorzędowej. Pierwotna profilaktyka to objęcie min. 90 proc. populacji dziewczynek do 15. roku życia szczepieniem przeciwko HPV. W krajach wysokorozwiniętych, takich jak Polska, cel ten został poszerzony także o szczepienie chłopców.
Od 1 czerwca 2023 roku po wieloletniej walce szczepienie to w naszym kraju jest już bezpłatne dla dziewczynek i chłopców w wieku 12-13 lat. Profilaktyka wtórna obejmuje natomiast poddanie min. 70 proc. kobiet wysoce skutecznemu badaniu skriningowemu, co w praktyce oznacza test w kierunku HPV. Trzeci element strategii mówi o min. 90 proc. pacjentek, które powinny być poddane adekwatnej diagnostyce i leczeniu optymalnie w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania stanu przedrakowego lub raka.
W celu lepszego zapamiętania wytycznych WHO stosuje się skrót 90-70-90 czyli min. 90 proc. dziewczynek w populacji zaszczepionych przeciwko HPV, min. 70 proc. kobiet dwukrotnie poddanych skriningowi w 35. oraz 45. roku życia oraz min. 90 proc. pacjentek poddanych odpowiedniemu leczeniu.
Jaki zatem rodzaj testu powinna wykonać pacjentka, która zgłasza się do gabinetu ginekologicznego i chce uzyskać diagnozę związaną z ryzykiem wystąpienia raka szyjki macicy?
W tej kwestii zaleca się wykonanie testu w kierunku 14 typów HPV (wirusa brodawczaka ludzkiego) wysokiego ryzyka. Test ten zwiększa bezpieczeństwo kobiet nawet o 60-70 proc. w porównaniu z cytologią. Niestety największym problemem prowadzenia badań skriningowych w tym aspekcie jest niski poziom zgłaszalności pacjentek na badania przesiewowe. Dlatego bardzo zachęcam panie do poddawania się tym testom – dawajmy troskliwą miłość, a nie HPV.
Dlaczego badanie cytologiczne jest mniej skuteczne w diagnozowaniu raka szyjki macicy niż test DNA HPV? Mówi się, że nawet 50 proc. wyników tradycyjnej cytologii jest fałszywie negatywnych.
Badanie cytologiczne w XX wieku uratowało wiele kobiet przed śmiercią. Jednak pojedyncze badanie niewiele różni się od rzutu monetą – jego czułość w preparatyce konwencjonalnej wynosi około 60 proc. Dopiero regularne powtarzanie testu zwiększa jego znaczenie diagnostyczne, ale i tak pozostaje subiektywne, a na jego wynik wpływa wiele zmiennych. Kobieta musi przyjść na pobranie materiału w odpowiednim dniu cyklu, materiał należy pobrać w poprawny sposób, nanieść na szkiełko lub do pojemnika, prawidłowo opisać, przewieźć, przygotować, a dopiero na końcu przeanalizować, ocenić i opisać. Na każdym z tych etapów może dojść do nieprawidłowości.
Test w kierunku HPV jest o wiele łatwiejszy do wykonania, jest obiektywny, a nawet istnieje możliwość samodzielnego pobrania materiału przez pacjentkę. Test potwierdza obecność materiału genetycznego wirusa HPV i świadczy o tym, że znajdujemy się w grupie ryzyka zachorowania na raka szyjki macicy. Dokładność badania poprawia genotypowanie (dokładne wskazanie) 2 typów HPV 16 i 18, które odpowiadają za około 70 proc. wszystkich raków szyjki macicy. Niezależnie historia skriningu (wyniki wcześniejszych badań) i to, czy dana pacjentka uczęszczała na badania, też ma swoją wartość w ocenie ryzyka zachorowania na ten nowotwór.
Jakie kolejne kroki po uzyskaniu wyniku testu HPV DNA powinna wykonać pacjentka?
Sama obecność wirusa HPV w organizmie nie musi być groźna, jednak przetrwałe zakażenie, znacznie zwiększa ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy. Test p16/Ki67, potocznie barwienie podwójne, znacznie dokładniej od cytologii pozwala zdiagnozować pacjentki z podwyższonym ryzykiem stanów przedrakowych i zakwalifikować je do kolposkopii. Jeśli rozpoznano typy 16 lub 18, należy pacjentkę bezpośrednio skierować na badanie kolposkopowe z pobraniem materiału do badania histopatologicznego, celem oceny, czy są w nim zmiany przedrakowe lub rak. Wtedy kieruje się pacjentkę do tzw. etapu eksperckiego, gdzie doświadczony ginekolog kolposkopista zaproponuje pacjentce postępowanie o zwiększonym nadzorze (częstsze badania) lub zaleci leczenie zmian, by uniknąć ich rozwoju do groźniejszych. W przypadku pozostałych typów nie-16 i nie-18 kwalifikacja do kolposkopii wymaga dodatkowych testów.
